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从业人员基本医疗住院报销规定

发布时间:2019-5-19 23:32:14



       根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》和《海南省从业人员基本医疗保险条例实施细则》的有关规定,从业人员基本医疗保险参保人住院报销有关规定如下:
1、在一个年度内首次住院(含门诊特殊疾病治疗)统筹基金起付标准为:在职人员800元,退休人员600元,同一年度内,再次住院,不再扣起付线,每年以1月1日至12月31日为一个结算年。最高报销床位费31元,统筹基金累计支付限额为26万元,参保人住院治疗过程跨自然年度的,以出院的时间确定结算年度。
2、在二级医院住院,在职人员在起付标准以上,合理的医疗费用统筹基金支付88%,个人自付12%;退休人员在起付标准以上,合理的医疗费用统筹基金支付90%,个人自付10%;乙类费用个人先行自付10%后,再进入统筹按规定比例支付,不合理的医疗费用100%由个人支付。男性缴费30年,女性25年,每不足1年减少报销比例3%。
3、医疗材料费用的支付按海南省人力资源和社会保障《海南省城镇从业人员基本医疗保险医用材料费用支付管理暂行办法》执行。根据参保人员病情需要必须使用的,单价在500元(含500元)以上的人工器官,体内放置材料和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。参保人在定点医疗机构住院,其使用的单个医用材料价格在30000元以下(含30000元)的,按以下比例先行自付后,基本医疗保险统筹基金方可按规定支付剩余费用。其单价超过30000元的超出部分基本医疗保险统筹基金不予支付。
从业人员使用医用材料费用自付比例表

价格(元) 
参保人自付比例
500-1000 
10%
1001-5000
15%
5001-10000
20%
10001-20000
25%
20001-30000
30%

城镇居民基本医疗住院报销规定
 各市县城镇居民基本医疗保险在二级医院第一次住院起付线为300元(含特殊门诊疾病治疗。重度残疾、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人、无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象不设起付线),统筹基金支付比例75%,个人自付25%;乙类费用个人先行自付10%后,再进入统筹按规定比例支付,不合理的医疗费用100%由个人自付,最高报销床位费31元,统筹基金最高支付限额为15万,参保人住院治疗过程跨自然年度的,以出院的时间确定结算年度。高级耗材参照从业人员相关规定执行。新生儿实行“落地参保”政策,新生儿出生后4个月内办理参保登记手续缴纳出生当年保险费的,可享受自出生之日至出生次年12月的城镇居民医疗保险待遇;出生4个月后办理参保登记手续缴纳出生当年保险费,可享受缴费次月至出生次年12月的城镇居民医疗保险待遇。
未成年人意外伤害导致死亡的,可一次性补偿3万元。有下列情形的,不予支付补偿金:
1、自杀死亡的;
2、醉酒或者吸毒死亡的;
3、应当由第三人负担的;
4、在境外死亡的;
5、因其他违法犯罪行为导致死亡的。
先诊疗后付费的服务范围
1、凡是跟我院签有医保协议的医疗保险机构所在地的省、市、县参保人(正常缴费)。
2、凡是打架斗殴、交通事故、自杀、自残、计划外生育、工伤、中毒、酗酒、吸毒等医保、农合规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费范围之内。