从业人员基本医疗住院报销规定
发布时间：2019/5/19 23:32:14
根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》和《海南省从业人员基本医疗保险条例实施细则》的有关规定，从业人员基本医疗保险参保人住院报销有关规定如下：
1、在一个年度内首次住院（含门诊特殊疾病治疗）统筹基金起付标准为：在职人员800元，退休人员600元，同一年度内，再次住院，不再扣起付线，每年以1月1日至12月31日为一个结算年。最高报销床位费31元，统筹基金累计支付限额为26万元，参保人住院治疗过程跨自然年度的，以出院的时间确定结算年度。
2、在二级医院住院，在职人员在起付标准以上，合理的医疗费用统筹基金支付88%，个人自付12%；退休人员在起付标准以上，合理的医疗费用统筹基金支付90%，个人自付10%；乙类费用个人先行自付10%后，再进入统筹按规定比例支付，不合理的医疗费用100%由个人支付。男性缴费30年，女性25年，每不足1年减少报销比例3%。
3、医疗材料费用的支付按海南省人力资源和社会保障《海南省城镇从业人员基本医疗保险医用材料费用支付管理暂行办法》执行。根据参保人员病情需要必须使用的，单价在500元（含500元）以上的人工器官，体内放置材料和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。参保人在定点医疗机构住院，其使用的单个医用材料价格在30000元以下（含30000元）的，按以下比例先行自付后，基本医疗保险统筹基金方可按规定支付剩余费用。其单价超过30000元的超出部分基本医疗保险统筹基金不予支付。
从业人员使用医用材料费用自付比例表
价格（元）
|
参保人自付比例
|
500-1000
|
10%
|
1001-5000
|
15%
|
5001-10000
|
20%
|
10001-20000
|
25%
|
20001-30000
|
30%
|
城镇居民基本医疗住院报销规定
各市县城镇居民基本医疗保险在二级医院第一次住院起付线为300元（含特殊门诊疾病治疗。重度残疾、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人、无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象不设起付线），统筹基金支付比例75%，个人自付25%；乙类费用个人先行自付10%后，再进入统筹按规定比例支付，不合理的医疗费用100%由个人自付，最高报销床位费31元，统筹基金最高支付限额为15万，参保人住院治疗过程跨自然年度的，以出院的时间确定结算年度。高级耗材参照从业人员相关规定执行。新生儿实行“落地参保”政策，新生儿出生后4个月内办理参保登记手续缴纳出生当年保险费的，可享受自出生之日至出生次年12月的城镇居民医疗保险待遇；出生4个月后办理参保登记手续缴纳出生当年保险费，可享受缴费次月至出生次年12月的城镇居民医疗保险待遇。
未成年人意外伤害导致死亡的，可一次性补偿3万元。有下列情形的，不予支付补偿金：
1、自杀死亡的；
2、醉酒或者吸毒死亡的；
3、应当由第三人负担的；
4、在境外死亡的；
5、因其他违法犯罪行为导致死亡的。
先诊疗后付费的服务范围
1、凡是跟我院签有医保协议的医疗保险机构所在地的省、市、县参保人（正常缴费）。
2、凡是打架斗殴、交通事故、自杀、自残、计划外生育、工伤、中毒、酗酒、吸毒等医保、农合规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费范围之内。